Ketenzorg

 
 

Achtergrond

In de regio Maastricht-Heuvelland wordt sinds 2007 gewerkt met eerstelijns ketenzorgprogramma voor patiënten met een chronische ziekte. Op dit moment worden de zorgverzekeraars ketenzorgprogramma’s voor patiënten met Diabetes mellitus type 2 (DM2), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), Astma, (risico op) Hart- en Vaatziekten (HVZ) en ouderen in een kwetsbare positie ingekocht. Beoogd wordt dat de invoering van deze ketenzorgprogramma’s bijdraagt aan kwalitatief hoogstaande, inzichtelijke, toegankelijke en betaalbare zorg voor deze patiënten. 

 

Interventie:

Ketenzorg-programma voor patiënten met een chronische ziekte

Ketenzorg wordt gedefinieerd als een vorm van zorg die, toegesneden op de behoefte van de patiënt, wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen alle zorgverleners, gedurende het gehele traject van preventie, diagnose, behandeling en (na)zorg. Alle zorgverleners binnen de ketenzorgprogramma’s werken volgens een zorgprotocol dat een regionale uitwerking is van verschillende (inter)nationale richtlijnen. Deze zorgprotocollen zijn opgesteld en worden doorontwikkeld door multidisciplinaire werkgroepen, bestaande uit afgevaardigden van alle betrokken zorgverleners. Voor de opzet en organisatie van deze ketenzorgprogramma’s is het Chronic Care Model (Wagner, 1996) als uitgangspunt gehanteerd.

De huisarts is medisch eindverantwoordelijk voor de zorg geleverd binnen de keten. De huisarts en de praktijkondersteuner zijn de centrale zorgverleners binnen deze ketenzorg. Binnen de ketenzorg werkt de huisarts en de praktijkondersteuner veel samen met andere betrokken zorgverleners, zoals specialisten en verpleegkundigen van het MUMC+, diëtisten, fysiotherapeuten, optometristen, podotherapeuten en pedicures in de regio. De huisarts of de praktijkondersteuner zijn meestal de centrale zorgverlener.

Binnen alle ketenzorgprogramma’s bestaat voor huisartsen en praktijkondersteuners de mogelijkheid een specialist en/of gespecialiseerd verpleegkundige te consulteren. Dit kan worden gedaan door patiënten voor een eenmalig consult naar de ketenpoli door te verwijzen of door vragen via email of telefonisch te stellen aan de specialist en/of gespecialiseerd verpleegkundige. De zorg die zorgverleners binnen de ketenzorgprogramma’s verlenen wordt door alle betrokken zorgverleners geregistreerd in het regionale Keten Informatie Systeem (KIS). Daarnaast zijn huisartsen en praktijkondersteuners die ketenzorg leveren verplicht scholing te volgen over keten-gerelateerde onderwerpen (respectievelijk 2 en 4 uur scholing per jaar). Door middel van interne audits, jaarrapportages en regio brede benchmark voor individuele huisartsenpraktijken worden de processen rondom ketenzorg gemonitord en met verbeterplannen gewerkt in de huisartspraktijken.

Betrokken organisaties
Zorgverzekeraars, ZIO, huisartsen (RHZ), praktijkondersteuners en andere zorgverleners, zoals specialisten en verpleegkundigen van het MUMC+, diëtisten, fysiotherapeuten, optometristen, podotherapeuten, pedicures, psychologen en GGZ instellingen in de regio

Financiers
Om ketenzorg te financieren is door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de eerstelijns Diagnose Behandel Combinatie (DBC) geïntroduceerd. Een DBC is een instrument voor structurele bekostiging van de eerstelijns zorg in de keten. Ketenzorg dekt alle zorg benodigd in het traject van diagnosestelling tot nazorg voor mensen met een chronische aandoening  waarvoor de ketenzorg van toepassing is. De zorgverlening binnen de ketenzorg wordt door de betrokken zorgverleners bij ZIO gedeclareerd. Om te kunnen declareren dienen betrokken zorgverleners een contract te hebben met ZIO.  In dit contract staat onder meer aangegeven welke zorgverzekeraars de ketenzorg gecontracteerd hebben. Het contract wordt aangegaan voor de tijdsperiode van één jaar.

Documenten
Alle documenten en protocollen mbt de ketenzorg zijn terug te vinden op www.zio.nl

Publicaties over Ketenzorg

 

Contact

Frank Amory
Coördinator Ketenzorg, ZIO

T: 043 - 350 69 87
E: f.amory@zio.nl

 

Anna Huizing
Coördinator chronische zorg, onderzoeker, ZIO

T: 043 - 350 69 15
M: 06 - 15 86 13 91
E: a.huizing@zio.nl

Maud van Hoof
Medewerker chronische zorg,
junior onderzoeker, ZIO

T: 043 - 350 69 28
E: m.van.hoof@zio.nl

Judith Hazelzet
Medewerker chronische zorg, ZIO

 

T: 043 3506916
E: j.hazelzet@zio.nl